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IL PAZIENTE DICHIARA:
1. Di voler affidare alla Dott,ssa Marta Manzoni, nata a Milano, il 04/01/1996 iscritto all’Albo Professionale dei Biologi della Lombardia, Sezione A con nr. d’ordine AA_100157, l'incarico professionale per la valutazione dello stato nutrizionale, ai sensi dell'art. 3 della legge n. 396/1967, e coerentemente per la elaborazione di una dieta ottimale personalizzata. Il presente incarico decorre dalla sottoscrizione del presente documento e si intende conferito fino alla conclusione della prestazione professionale richiesta.
2. Di acconsentire al trattamento dei propri dati personali per l’esecuzione dell’incarico affidato alla Dott.ssa Marta Manzoni, ai sensi degli art. 13 e 14 GDPR – Regolamento UE 2016/679;
In particolare, ai sensi dell’art.12 Regolamento UE 679/2016, si attesta che:
1. I dati sensibili da Lei forniti verranno trattati secondo i principi di liceità, correttezza, adeguatezza ed in generale nei limiti di quanto previsto dal Regolamento per le finalità di consulenza nutrizionale connesse all’assolvimento dell’incarico professionale da Lei conferito;
2. Il trattamento sarà effettuato sia manualmente che avvalendosi di strumenti elettronici;
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio per potere assolvere all’incarico conferito per le finalità di cui al punto 1 e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati comporta l’impossibilità di dare esecuzione al contratto e quindi l’impossibilità di fornirLe la prestazione sanitaria richiesta e la relativa assistenza.
4. I dati in nessun caso saranno oggetto di diffusione e saranno comunicati esclusivamente a soggetti autorizzati ed al professionista esterno che, in qualità di responsabile del trattamento, cura la contabilità dello Studio1. In quest’ultimo caso i dati comunicati saranno quelli strettamente necessari per assolvere agli obblighi contabili e fiscali;
5. Le fatture relative alle prestazioni sanitarie rese, verranno inviate al Sistema Tessera Sanitaria per la predisposizione del Suo Modello 730 precompilato. Qualora volesse opporsi a tale invio, potrà comunicarlo oralmente al Titolare stesso, il quale provvederà ad annotare l’opposizione sulla Sua fattura.2
6. Il titolare del trattamento è la Dr.ssa Marta Manzoni, Biologa Nutrizionista, con sede fiscale via Novara, 342, 20153 Milano, e presso le eventuali altri sedi in cui il professionista opera.
7. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, quali il diritto di accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che La riguardano o il diritto di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati; ed in generale tutti i diritti previsti dal Regolamento.
8. Al fine di tutelare i diritti di cui al punto precedente, potrà proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali;
9. Il Suoi dati verranno conservati per il tempo necessario per il raggiungimento delle finalità di cui al punto 1 ed in ogni caso, per assolvere agli obblighi imposti dalle normative sanitarie.
10. Il consenso prestato con la sottoscrizione del presente modulo è in ogni momento revocabile. L’esercizio del diritto di revoca non pregiudica le prestazioni già rese;
